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据其病史，症侯，舌象及脉象分析，其病乃由脾胃虚寒，阳气不足，痰饮内停，以致胃气不降，痰浊上犯，清阳不升而成。治当温补脾胃，化痰蠲饮，药以辛甘温热为主。人参10g，吴茱萸10g，白术25g，白茯苓15g，姜半夏20g，陈皮15g，天麻20g，炙甘草10g，生姜20g，大枣5枚（劈开）。水煎3次，分3次于1日内服完。3剂后，觉腹中温暖，胀满消而疼痛减，恶逆少而眩晕轻，头痛也得以缓解。又3剂，心窝部扪之已无发凉之感，饮食增加，诸症向愈。为巩固疗效，使用上方3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸重15g，每日服3丸（早、午、晚分服）。自药后未再发作。
医生甲请老师谈一下辨认此证之思路。
老师：此患病已3年，且反复发作，并无表证可察，其病不属于外感，已属无疑。那么，就应从内伤的角度来辨识此病：视其以前所用方荮，有单独治恶心、呕吐的，如用过藿香正气汤、小半夏汤；有只治眩晕或头痛的，如川芎茶调散、清眩丸等；又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦，但皆不能根除。故治疗此患，就要从整体观念出发，看看这些症状有无内在的联系，以求辨明病本之所在。
从患者的主要症状看，一为恶心、呕吐，一为眩晕、头痛。…二者父常同时发生，这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫，并且发凉，知其病为痰浊内盛。在整个病变过程中，无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象，且又四末发凉，喜温热而畏寒凉，遇热则病缓解，得寒则病加剧，足以说明此证系纯寒而无热。患者于每次发病后更觉疲惫虚乏，四肢懒堕，明明是脾胃气虚之象。从．卜面的分析中可知，此证有痰浊内盛，又有脾胃虚寒。那么，此二者之间是什么关系呢？古人云，〃脾为生瘀之原〃，脾所以能生痰，原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说，〃行则为液，聚则为痰；流则为滓，止则为涎〃。痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑（特别是脾肾）之阳气旺盛而运行不滞，则水谷之精微尽为人体所用，而为津为液为血为精；若脏腑阳气虚衰而运化迟滞，则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。此患平素脾胃虚寒，阳气虚弱．或外受寒凉而郁遏阳气，或饮食生冷而阳气更伤，或气恼忧郁而脾气更滞，皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。痰饮内盛，阻遏中焦之气机，则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱，是指脾气当升而不升，胃气当降而不降。胃气不降则反而逆上，于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生；脾气不升则反陷下，于是泄泻之症起。且脾主肌肉，又主四肢，今脾胃虚寒，阳气不足以温煦四肢，则四末发凉，水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。痰湿中阻，则清阳之气不能上充于脑，脑失所养，且痰浊挟胃气上犯，则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。如头痛之部位以巅顶为主，则称厥阴头痛，也称肝厥头痛，或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒，以致肝胃不和，肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。因肝之经脉从少腹上行，挟胃、属肝、络胆，直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛，四肢厥冷，呕吐涎沫之症。
医生乙请老师谈一下此证之治疗。
老师：通过前面的分析，我们知道此证的要点在于虚，在于寒，还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚＼寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛，治疗时见头医头，见脚医脚。〃治病必求其本〃，〃必伏其所主，而先其所因〃。本病之虚寒主要在于脾胃，因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。只要脾胃之虚寒得以解除，则中焦气机恢复正常，胃气得降则呕逆自平，脾气得升则痰饮易化。上面的处方，实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。此方用人参、白术、茯苓、甘草，功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温（热）之品，能温胃散寒，下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤，功能燥湿化痰，理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下，将发现这里面包括几个常用的方剂。其中有健脾益气的主方四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草）；有健脾、益气、和胃的异功散（四君加陈皮）；有健脾、益气、止呕、化痰，而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤（四君子加陈皮，半夏）。还有善于降胃止呕的小半夏汤（半夏、生姜），及小半夏加茯苓汤。另外，就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤；温中补虚，降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。这些方剂，总地来看，其功用重在补脾之虚，温中散寒而降逆化痰，与此证之虚、寒、痰三者正相符合，故能收到比较好的效果。
医生丙我仔细地看了上面的处方，发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多，老师能讲一下其中的原因吗？
老师：看起来这位医生很细心，本处方重用这几味药，是有一定用意的。本方重用白术者，盖以白术味苦甘性温，善能燥湿健脾，利水化痰。黄宫绣称其为〃脾脏补气第一要药〃（（本草求真））。凡补脾益气，消痰逐饮，利水渗湿之剂中，皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减，而白术则为必用之药。临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术，即使（伤寒论）、（金匮要略）中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱，如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒，而又痰浊中阻，当然要重用白术了。半夏辛温而燥，既善燥湿化痰，又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻，恶心呕逆，半夏是在所必用。此患之痰厥头痛，半夏又偏具异能。李东垣说，〃痰厥头痛，非半夏不能疗〃。所以本证重用之。此患者所以重用生姜，因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒；配半夏长于祛痰而止呕。（金匮要略）之小半夏汤，治诸呕吐、谷不得下，即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃，降逆止呕之功，同时生姜又善解半夏之毒。这样，既可增利，又可除弊。天麻甘辛平，为肝家气分定风药。凡头晕眼黑，语言不利，身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者，用此性升属阳之药，正合其宜。李东垣说，〃眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除〃。即是指的此种情况。但必须明确，若肝之阴血不足，或肝阳偏亢，或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者，则不宜应用天麻。《本草求真》称其为〃肝家气分定风药〃，意即在此。
便秘、腹满、胸闷、头晕
长春中医学院教授肖永林
吉林省人民医院夏文静
患者丁XX，女，62岁，1983年4月就诊。该患因便秘、腹满、胸闷、头目眩晕，久治疗效欠佳，遂来就诊。患者于2年前开始大便干涩难行，初起二三日l行，渐至五六日1行，并常感脘腹部胀闷不舒。饮食减少，稍微增多则胀满加重，暖气频频，时有恶心、呕逆。之后又觉胸部满闷，两胁胀痛，心中时觉烦热，呼吸气粗而不顺畅。并觉时常有气自小腹上冲于胸脘。近1年来又出现头晕目眩、耳鸣、头脑发胀，面目时潮红，烦躁易怒，口苦，舌胀。每于生气、上火后诸症加重。视其身体发胖，形气俱实，舌红胖苔白黄而厚，面目虚浮状，脉象弦而有力。
询其以往治疗用药情况：因为大便干燥，曾用过清宁丸、番泻叶、果导、蜂蜜等，也曾用过开塞露。以上诸药，用后则大便即通，过后仍然秘结。因胸脘痞满，腹部胀闷，曾服过紫蔻丸、疏肝丸、宽胸顺气丸、木香顺气丸、保和丸等理气开郁之品，服后胸腹暂舒，不用药则胀闷依然。因头目眩晕，上焦有火，曾用过上清丸、清眩丸、龙胆泻肝丸等，药后火热稍清，停药则仍然如前。并用过行气开郁，通便清火之汤药数剂，其作用大抵如前药。据其症情与服药情况，知其病为胃气不降，导致肺气不清，冲气上逆，肝气郁滞化火，而上焦有热。遂用降胃安冲，清金疏肝之法。
其方：生代赭石细粉30g，生山药30g，半夏15g，竹茹10g，玄参20g，白芍20g，寸冬15g，当归15g，牛膝15g，生麦芽15g，茵陈10g。水煎每日1剂，3次服。3剂后，觉上逆之气渐少，大便稍通，胀闷略舒，头目眩晕也轻。又于前方中加柏仁15g，代赭细粉每次冲服5g，其余煎服。3剂后，大便畅通，日行1次，腹满胸闷也大有好转，已不觉呕逆、恶心；头目也觉清爽。又3剂后，诸证皆乎。后用脑立清善后。
医生甲请老师谈谈此证的辨证思路。
老师：在临床中，患者经常出现大便秘结，或三五日1行，或七八日1解，便时干涩困难，同时伴有腹部胀满，胸脘满闷，烦热，经常嗳气，呕逆，饮食减少，或两胁胀痛，或呼吸不顺畅而气粗，渐渐出现头晕目眩、耳鸣，或头部胀痛者，并不少见。高龄者尤多。其大便秘结难行，或用泻下药，或用润肠药，虽可暂通，而过后更甚；其胸腹胀满，饮食少思，嗳气、呕逆，极似气机郁滞，食积不消，但施以行气消导之品，药后稍舒而药停依旧；其头目眩晕耳鸣口苦，似为上焦有热，用清热泻火之品而疗效不能持续者，皆可考虑为本证。因大便秘结，在用泻下药与润肠药后而效果不能持续者，说明其证非为热结或肠燥。若系热结便秘，当用苦寒泻下之晶后，随着大便之通利而热邪自去，热邪去而津液不伤，自无再秘之理。如属肠燥津亏便秘，用滋阴润肠之品而大便滑润后，说明阴液渐复。而此证初用虽通而停后无效，其秘结既非热结，又非肠燥。其胸腹胀满，胁肋不舒、嗳气、呕逆等，用行气开郁消导之剂，疏而又滞者，说明其证非气郁食积可知，且其并无饮食自倍之因，即或少食或不食，而诸症并不减轻。其头目眩晕、耳鸣、口苦等，如为上焦有热，服清热泄火之品当火热渐除，头目自然清爽。而此证则不然，服药则清，药过则否。何处之火热，如此难除？且去而又至，其宋何易？其火伏于何处？凡此种种，皆缘于胃气不降，诸脏腑之气升多降少，渐渐郁滞化火而然。故选用沉重降下之品，使胃气降而胃用复，则诸上逆之气皆得顺降，而脏腑之气机渐可复常，大便自然通润，而胀满、痞闷自除，气降则火也降，眩晕、耳鸣、口苦、胸中烦热等症，不用清凉而自去。
医生乙请老师谈谈胃气下降之机理及所产生的症状。
老师：要谈清这一问题，得先从脾胃谈起。脾胃二者，一脏一腑，一阴…阳，相反相成，共同完成纳受水谷，消导运化，升清降浊之任务，而为人体后天之本，精津气血生化之源。其中脾主升清，以阳气为主，喜燥而恶湿，喜暖而恶寒。故脾之不升，多由阳气不足，而化寒化湿，以致清阳不升，水谷之精气下流，从而出现泄泻或便溏，倦怠，少气，肢体困重无力等症。胃主降浊，以阴液为用，喜润而恶燥，喜凉而恶热。故胃之不降多由阴液不足而化热化燥，以致浊阴不降，糟粕不得下行，出现便秘、胀满、暖气、呕逆、食少等症。造成胃气不降之原因很多：有由于禀赋者，来源于先天，自幼即有便秘习惯；有由于饮食者，或过食辛辣至阴伤多火；或食物过于精细，少食蔬菜、粗糙食物；有由于性情急躁而多怒，肝胆之火偏升，以致胃气不降者；有由于肺气肃降不行而上逆，影响而致胃气不降；有由于年龄偏高，肾阴不足而致者，此类患者较多。
经曰，〃年四十而阴气自半也，起居衰矣〃。特别是肾阴不足，收敛摄纳之力渐弱。以致冲脉之气上冲，进而导致胃气不降。盖冲脉起于胞中，并足少阴肾经之脉挟脐…亡行。如肾阴虚收摄之力弱，则冲气易于上逆。冲脉之气上逆日久，可引起阳明之气上逆。因冲脉从足阳明经之气街穴出于体表，旁阳明之脉而行。反之胃气不降也可导致冲气上逆。此患者之自觉有气从少腹上冲，即为冲气上逆之象。人身之气机，有升有降。大抵肝脾之气宜升，肺胃之气宜降。升�