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学生：老师，为何上方效果这样明显，请您讲一讲。
老师：中医治病要抓住辨证论治，要抓住病情的变化，随证治之。本方之所以有效果，可以从上方的组合及作用分析。方中沙参、玉竹、石斛甘凉滋胃阴；白芍、佛手柔肝理气而不伤阴；郁金解郁散结，菖蒲芳香理气，且不致甘凉过盛，二者兼治心疾；鸡内金、炒稻芽助消化开胃；荷叶性平和，升清降浊，益胃而不呆滞。全方共奏滋胃柔肝，理气和胃，消食开胃之功。药证相符，直达病所，故投药3剂而得效。1980年9月24日诊：上方得效，效如桴鼓。食谷味馨，已如常态，心中悦脘中舒，睡眠安稳，口亦不干，舌绛苔见薄白，津液来复，上方加女贞子10g，继服6剂，以资巩固。经随访3个月，一直饮佳调便。案4陈XX，男，61岁，干部。患者因排尿困难而入院，入院后行前列腺切除术，术后14天，患者不思食，遂请中医调理饮食。一诊：患者主要表现食欲不振，食后汗出；小便失禁，余沥不尽。舌红润白苔，脉沉细。宗内经所云〃饮食饱甚，汗出于胃〃。又肾司二便，肾气不固故小便频，甚则失禁、余沥不尽。故证属脾胃气虚，肾气不固，宜健脾固肾，益气开胃。拟六君子汤健脾益气，加焦四仙、乌梅以助消化；更加益智仁、菟丝子、补骨脂固肾缩尿。二诊：服上方3剂，精神略增，小便稍有控制，但仍不思食，观察舌体胖大，舌根白苔，脉象沉细。思考良久，认为术后伤肾，以致命门火衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳故见饮食少进，纳谷不香。改拟〃补火生上法〃。据《内经》所云〃阳之不足，温之以气〃，故选用金匮肾气汤加异功散。药用：附子15g（先煮20分钟，不麻为度），桂枝15g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮9g，党参15g，白术15g，陈皮6g，炙甘草6g。三诊：仅服药3剂，饮食顿增。据述患者服药当日下午5时即感胃中空虚，有饥饿感。上方加砂仁9g，继服5剂，饮食恢复正常而出院。
学生：老师慧眼，二诊即抓住病本而获捷效，可谓妙矣。请您讲一讲用金匮肾气汤的道理。
老师：本案系术后伤肾，肾司二便故小便失禁而余沥不尽。肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，胃失受纳，故不思食。治疗宜用补肾温阳，补阳以配阴为主的方法，明·张景岳指出，〃善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷〃。选〃金匮肾气汤〃正合此意。不思食案专事补肾而获捷效，进一步证实了许叔微所说〃补脾不如补肾〃的见解。
〃诸风掉眩，皆属于肝〃的临床运用
长春中医学院教授段成功
病例1杨XX，男，43岁，干部。患阵发性头痛10余年，近2个月加重，前来就诊。10余年来，每日下午2时左右开始头痛，持续数小时后方可缓解，痛时伴有眩晕、恶心、心烦等。经服中、西药效果不明显。近2个月来逐渐加重，发作时以巅顶、后头部疼痛为主，剧烈难忍，不能正常工作，服用镇痛药后仍不能缓解。观其体态胖大，颜面潮红，查其舌红、体胖大边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦数无力。辨证：肝虚生风风热头痛。治法：养阴清热，活血祛风。方药：生地50g，吴萸5g，川芎15g，黄芩15g，羌活15g，龙骨50g，牡蛎50g，夏枯草10g，菊花20g。水煎服，每日l剂。治疗经过：服药3剂后，自觉眩晕、恶心明显好转，头痛亦缓解。8剂后头痛明显减轻。于上方去羌活，加山楂片20g。共服药12剂，基本痊愈。追访5年未复发。
病例2张X，女，52岁。以发作性眩晕3日就诊。该患1年前患突发性眩晕，西医确诊为〃美尼尔氏综合征〃，经治疗好转。3日前因劳累、动怒复发。现症头晕目眩，头部不敢转动，动则天旋地转，恶心、呕吐，有强烈的恐惧感。经用西药阿托品、安定、培他定等，未见明显好转。查其舌红、苔黄、脉沉细数无力。辨证：肝郁气滞，肝风内动。治则：养阴清热，平肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。天麻15g，钩藤15g，龙骨50g，牡蛎50g，牛膝15g，龟板20g，代赭石20g，天门冬15g，麦门冬15g，茵陈20g，玄参15g，甘草10g，川楝子15g，生地20g，白芍上5g。水煎服。每1．5日1剂。治疗经过：服药1剂即明显缓解，已能坐起进食。2剂后可下地行走，已无恶呕之症，只是不敢突然转头，守方连服5剂，诸症悉解，调养几日后上班工作。
病例3于XX，女，34岁，以3年来经常失眠为主诉就诊。该患3年前因与婆母口角，心情抑郁，后发生失眠、多梦，逐渐加重。现症头晕、乏力、消瘦、纳呆、烦躁易怒，每日睡眠4…5个小时，且多梦，醒来颇觉疲乏。查其舌尖红，苔薄黄，脉细数，左关弦。细观其头部有轻微的不自主颤功，再查其双手也不停颤动，追问其病情，自诉手足经常〃抽筋〃。辨证：虚风内动，热扰心神。治法：疏肝健脾，安神熄风。方药：党参15g，清半夏15g，天麻15g，钩藤15g，石决明30g，灵磁石30g，柴胡15g，白芍10g，甘草10g，茯苓15g，当归15g，白术15g，丹皮15g。水煎服，每日1剂。以铁锈水浸药后再煎。治疗经过：服药3剂后，自觉诸症见轻，但失眠仍无明显好转。上方去天麻、钩藤，加夜交藤15g，元参15g。继服3剂。自诉睡眠明显好转，头晕、乏力见轻。守原方加减，共服药20余剂，诸症悉解，健康如初。嘱其调节生活节奏，保持心情愉快，遇事不急不躁。患者遵医嘱，至今健康。
学生甲以上所举3例为头痛、眩晕、失眠3种不同病证，为什么都用〃熄风〃的治法？
老师：问得很好。之所以皆以熄风（或祛风）为治法，就是因为虽为3种不同病证，临床表现也不…样，但都有〃风〃的证侯。中医诊病的主要方法，就是辨证施治，通过辨证以求其因，并确定治疗法则。中医基础理论中，用取类比象的方法将人体内的病理变化加以归类，认为有一类疾病类似自然界的风，并引伸其义，将其与春、木、肝等联系起来，总结了其常、其变的各种表现。指出风有外风、内风之分。外风是一种外来的邪气。内风是脏腑变化导致的病变，因其特点与风类似，所以称内风，并认为与肝密切相关，乃有肝风之称。《内经·至真要大论》说〃诸风掉眩，皆属于肝〃，诸风，是指各种风证，掉，张介宾注〃掉，摇也〃，即抽动，〃眩，运也〃，即眩晕。意思是说，各种风证，例如抽搐、眩晕等，大都属于肝病范畴。临床上，凡是见到有抽搐、眩晕等表现，皆可以风辨治，并将其与肝联系起来考虑。那么，当然就应以熄风为治疗法则了。
学生乙：请结合3个病例谈一下〃风〃证的辨治。
老师：所谓〃风〃证，在临床上表现十分复杂。中医认为，风性〃善行而数变〃，并可挟湿、挟热、挟寒。另有中风之证，亦是历代医家研究的课题，不在此论之列。（内经）〃诸风掉眩皆属于肝〃，对风证的辨治具有重要的指导意义。病例1为头痛。古人称头痛亦作〃头风〃，可见其与风的关系。此例特点为定时发作，并伴有眩晕、脉弦，可以认为是肝虚生风，肝阳上亢，病久虚而生热，热郁脉络，风热相煽而作头痛，故治以养阴清热为法，兼以活血祛风。方中生地、黄芩、夏枯草、菊花养阴清热，龙骨、牡蛎平肝熄风，川芎行血化瘀，羌活祛风以治太阳经之头痛。更用吴茱萸一味，既治厥阴头痛，又佐诸清热药，使之清热而不伤阳。诸药合用，共达祛风止痛之目的。
病例2为眩晕，其特点为发病急骤，症状重。其病因与〃怒〃有关。因肝主怒，故与肝关系密切，综观其证，乃肝郁生热，热而生风，肝风内动，风热相搏，上犯清窍，因作眩晕。所以治疗从〃肝风〃着手，以清，张寿甫之镇肝熄风汤为主加减。方中天麻、钩藤为熄风之晶，龙骨、牡蛎、代赭石为镇肝降逆药，龟板、天冬、麦冬、玄参、生地、白芍为养阴柔肝之物，兼以清肝之热，茵陈、川楝子入肝经行气化湿，牛膝引气下行，甘草调和诸药。诸药协同，平肝清热以熄风，故疗效迅捷。
病例3以失眠为主症，西医诊断为〃神经官能症〃（神经衰弱）。此病临床表现各种各样，虽不算重症，但治疗也不是轻而易举之事。应细心辨证，对证施治，方可收效，此例经细致诊查，发现其头、手震颤，正与〃诸风掉眩〃之意吻合，故认为属虚风内动之证。乃以治风疏肝为原则组方，果收良效，证明辨证无误。用方以天麻钩藤饮合逍遥散加减，方中石决明、灵磁石、铁锈水镇静安神，党参、清夏升降并用，健脾化痰，逍遥散疏肝达郁，丹皮清阴虚之热。诸药同用，共奏疏肝健脾，安神熄风之功。
综合以上3例，因临床表现都有掉或眩的证侯，所以都从风辨治．并追本溯源求之于肝，取得满意疗效，可见，深刻理解（内经）〃诸风掉眩，皆属于肝〃的指导意义，颇有临床价值。
呕吐尿少1个月余
吉林省中医中药研究院教授苏瑞君蔡鸿彦
患者，殷X，女，62岁，干部，1994年12月18日就诊。该患自觉腰酸乏力已5年之久，每逢感冒劳累和受寒凉后，腰痛反复发作，并且日益加重。近1个月来出现呕吐恶心、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷、周身乏力、浮肿尿少，尤其是夜间尿频、尿少，每日尿量仅300ml左右。伴心悸气短、头晕目眩、手足心热、口干不欲饮、双目干涩、皮肤瘙痒、大便干结。遂求中医诊治。诊见形体中等、营养欠佳、眼睑浮肿、面色觥白虚浮、精神疲惫、肌肤欠润、唇甲苍白、下肢浮肿、呕吐频作，舌质淡、少苔，双脉沉细数。
中医诊断：①关格、脾肾阳虚证，浊邪侵犯中焦；②虚劳，气血两虚证。拟以健脾益肾、止呕降浊之法治疗。处方组成：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁20g，仙茅15g，半夏10g，白芍15g，藿香15g，竹茹10g，泽泻15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。药进7剂，恶心呕吐减轻，仍然尿少、大便于结，继续内服中药，前方加白茅根20g。同时给予中药水煎剂高位保留灌肠。处方：大黄25g，牡蛎20g，当归20g，槐花20g，附子10g。每日1剂，水煎外用灌肠，保留时间越长越好。以此法治疗1周后，症状明显好转，呕吐消失，浮肿明显减轻，尿量增加，舌脉无明显变化。调整中药处方：黄芪25g，党参20g，茯苓20g，砂仁10g，山萸肉20g，白芍20g，当归15g，佩兰15g，藿香15g，肉苁蓉15g，泽泻15g，甘草15g。水煎服，早晚各服1次，每日l剂。继续前方保留灌肠。以此法坚持治疗1个月，诸症基本消除，恶心、呕吐消失，浮肿消退，精神和体力状态均有所改善，食欲渐增。舌质淡红，舌苔薄白，双脉沉细。精神状态恢复，并能操持家务。随访1年，未再复发。
学生甲何谓关格？诊断此病为关格的根据是什么？
老师：〃关〃是关闭，小便不通名曰关；〃格〃是格拒，呕吐不止名曰格。所谓关格就是小便不通与呕吐不止并见的病证。正如张仲景在（伤寒论·平脉法第二）中说，〃关则不得小便，格则吐逆〃。因此关格一病是指…亡吐下闭之证，以尿少、尿闭、恶心呕吐为主要临床表现，属危重病证，多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。此病诊断为关格并不难，从临床表现上看，除具有呕吐频作、尿少两大主证外，还有脾肾阳虚和阴血虚衰等证侯。恶心呕吐、不思饮食、腰部酸痛、形寒肢冷均为脾肾阳虚证侯。头晕目眩、口干不欲饮、肌肤欠润、唇甲苍白、舌少苔、