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咳嗽3个月
四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊
女患，26岁，1992年10月13日初诊。患者3个月前淋雨受凉，鼻塞流清涕，恶寒，周身酸痛，咳嗽痰多。服荆防败毒散合杏苏散2剂，诸症显著减轻，惟咳嗽不减。因图速效，改用西药，口服病毒灵、氯化铵合剂、麦迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合输液7天，亦少效。不得已复用中药，先后换医4人，服药20余剂，大多为止咳化痰之晶，并配服中成药如祛痰止咳冲剂、蛇胆川贝液、痰咳净、鲜竹沥等，仍然咳嗽不止。现症：咽喉发痒，咳嗽频频，早晚尤甚，痰少难咯，稍感气紧，时而呛咳；舌质偏淡，苔白（中根部略厚），脉细带滑。查血、胸透及拍片均未见异常。此虽迁延3个月，仍属风邪恋肺，肺失宣肃之证。子疏散风寒、宣肃肺气之金沸草散加减：旋复花10g（包煎），白芍12g，生甘草5g，荆芥15g，苏叶10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗土0g。2剂。二诊：咽痒消失，咳嗽大减，咯痰爽利。上方合止嗽散加减：旋复花10g（包煎），白芍12g，生甘草5g，荆芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鹤草30g。3剂。三诊：白天已不咳嗽，惟夜间偶尔咳几声。转用民间验方〃止咳十一味〃善后：当归，川芎，法夏，茯苓，陈皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子（捣碎），川贝母（轧细吞服）。2剂，未服完而咳止。
老师：在肺系疾病中，咳嗽最为常见，但棘手者亦不少。俗云〃名医不治咳喘〃，是怕治不好而有损声誉。此虽有寡过之嫌，却也是阅历之言。因为有的病人总以为咳嗽都是小毛病，你连咳嗽都治不好，还治得好〃大病〃吗？我就有过这样的经历。而时至今日，犹不敢保其〃十全〃，此中甘苦事，得失寸心知！
进修生甲：咳嗽若迁延失治，有时就很难理清头绪。如本例外感咳嗽，叠用中西药物乏效，迁延3个月，很容易误诊为虚证或虚实夹杂证。但老师接诊时便断为〃风邪恋肺、肺失宣肃〃，有何根据呢？
老师：从病史看，初为风寒感冒兼咳嗽，服荆防败毒散合杏苏散2剂后，风寒表症显著减轻，惟咳嗽不减。此时若撤去辛温发散，而以宣疏肃降为主，辅以化痰止咳，可能会很快好转。但病人止咳心切，改用西药稀释痰液、抗菌消炎，及复用中药专事止咳化痰等，均失于宣疏肃降以逐邪外出，致令风邪恋肺，而迁延缠绵。再从现症看，咽痒则咳，气紧呛咳，痰少难咯，苔白，脉细带滑等，亦是风邪恋肺、肺失宣肃之象。治之者宜遵〃咳无止法〃及〃不止咳而咳自止〃之古训，无论病程久暂，皆宜以宣疏肃降为主。若但见病程较长便套用〃久咳多虚〃、〃久咳多内伤〃，则误诊误治矣。
进修生乙：据我所知，中医高校内科学教材所载的治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材则罗列杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。老师何以独选金沸草散呢？
老师：一种治法可以统率很多首方剂，这就给初涉临床者带来了困惑：到底哪一首是高效方？有人说，〃条条道路通罗马〃，但并非每一条都是捷径呀！据我临床验证，以上诸方化裁恰当，虽皆可治疗风寒咳嗽，但是疗效有所差别，而以金沸草散疗效最佳。
进修生乙：为什么呢？
老师：金沸草散与其余诸方一样，体现了疏风散寒、宣肃肺气的治法，而其特异性在于金沸草（现代多用旋复花）、白芍、甘草3味药的关键性作用。古今阐释旋复花者，大多以为其只有消痰降气之功，是囿于〃诸花皆升，旋复独降〃之谚。不可否认，旋复花肃肺降气、豁痰蠲饮之功是颇宏的（病人服后往往有胸膈滞气下降之感）。但其不可埋没的功效还有：其味辛，辛者能散能横行，而能宣散肺气达于皮毛，一降一宣，便可恢复肺主制节之权；其味咸，咸者入肾，而能纳气下行以归根，使胃中的痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，便可恢复肺的清虚功能态。可见旋复花一味药之功，竟可使肺胃肾三脏戴泽，上中下三焦通利。而白芍配甘草为〃芍药甘草汤〃，酸甘化阴，能滋养肺津，舒缓肺气。现代药理研究证实其能缓解支气管平滑肌的痉挛。故用本方时，诸药均可损益，惟旋复花、白芍、甘草3味为不可挪移之晶。
进修生丙：老师是怎样悟出此中奥妙的呢？
老师：这全是江尔逊老中医传授的。江老早年体弱，经常咳嗽，每用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用历验诸方，毫无寸效。咳嗽频频，咽喉发痒，痒心咳嗽，迁延旬余。他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说，〃轻则六安煎，重则金沸草散〃。便试服1剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊异，便用于别人，亦收捷效。几十年来，江老治疗咳嗽，无论新久，亦无论表里寒热虚实，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽缠绵2…3个月，几乎遍用中西药物乏效，服本方数剂而安。以致病人间辗转传抄本方，竟亦屡有霍然而愈者。
进修生丁但古医书上有两个金沸草散。一见于《南阳活人书》，由金沸草、前胡、荆芥、细辛、茯苓、生姜、大枣、甘草组成；一见于《和剂局方》，方中无茯苓、细辛，而添麻黄、白芍。此外《三因极一病证方论》旋复花汤，又在《和剂局方》金沸草散的基础上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老临床用的是哪一个金沸草散？
老师：江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是综合取舍三方，以及随证合用六安煎（二陈汤加杏仁、白芥子）和桔梗汤（桔梗、甘草）。而学问之道，贵与年俱进。江老使用本方几十年，积累了整套行之有效的加减方法，有的加减方法还方中寓方，大大地拓宽了本方的适用范围。如乍寒乍热，加柴胡、黄芩（小柴胡汤意）；高热气喘，加麻黄、生石膏（麻杏石甘汤意）；发热咽痛，加银花、连翘、射干（银翘散意）；痰多稠粘，加浙贝母、瓜蒌仁（贝母瓜蒌散意）；哮喘痰鸣，加苏子、葶苈子（葶苈大枣泻肺汤意）；发热恶风、自汗，加桂枝、厚朴（桂枝加厚朴杏子汤意）；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷叶（止嗽散意）；体虚易感冒，加黄芪、白术、防风（五屏风散意）；脾虚食少或便溏，加党参、白术、（六君子汤意）；痰涎清稀，头眩，心下满，加桂枝、白术（苓桂术甘汤意）。
实习生甲金沸草散的化裁方法这样多，表里寒热虚实都有，初涉临床者很难全面掌握使用，能否化繁为简，使之简捷实用呢？
老师：其实江老的化裁方法还不止这些，有的是为失治或误治而设，也有照顾体质的；且均从临床实践中来，又能有效地重复使用。所以我认为，与其削足适履地〃化繁为简〃、，倒不如扎扎实实地把好风寒咳嗽这一关。大家知道，咳嗽一证，外感居多；外感咳嗽，风寒居多。而治疗风寒咳嗽，倘能恰当地遣选疏散风寒、宣肃肺气的方药，多能迅速获效。今人有谓〃截断〃者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法还有多少用武之地呢？可惜事实并非如此。江老曾秉笔直书道：有一见发热（或体温升高）便断为〃风热〃或〃痰热〃，而直用桑菊或银翘辈，或径用清热化痰药及抗生素；有因喉痒或痰少难咯便认作〃风燥〃或〃阴伤〃而恣用润燥或养阴方药；有因久咳不止便认作虚咳，而屡进补益药物者。凡此皆因失于及时疏散、宣肃，而致咳嗽迁延缠绵，甚则转成劳嗽。张景岳亦曾愤激而言，〃俗云伤风不愈变成劳，夫伤风岂能成劳〃？
实习生乙金沸草散化裁治疗外感咳嗽，其治愈率大约有多少？
老师：80％以上。
实习生乙治不好的改用什么方药呢？
老师：据我临床观察，服本方疗效欠佳者，约有三种情形：一是旋复花的药味苦涩难咽，有的病人服后易呕逆，因惧呕而不能竟剂；二是有的病人愈后几天又复咳（症状较轻）；三是有的病人总是遗留一个咳嗽〃尾巴〃偶尔咳嗽几声，如本例便属之。谚曰，〃甘瓜苦蒂，物无全美〃，世上岂有〃十全〃之方药？我的处理方法是：服之易呕逆者，可嘱其少量频服；若仍呕而惧服者，则改用陈士铎的舒肺汤（桂枝苏叶桔梗甘草茯苓天花粉）合六安煎。若愈后几天复咳者，可继服柴胡桂枝汤加炙紫菀、蝉衣、木蝴蝶。若遗留咳嗽〃尾巴〃者，则继服〃止咳十…味〃（本案三诊方），此方流传在民间，原治肺结核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳减而旬余不止者，1剂咳止。尔后治验渐多，便作为外感咳嗽的〃扫尾方〃来使用。本方药味十分平淡，但组合离奇，很难强为之诠解。还须说明的是，极少数外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽虽减，但继服〃止咳十一味〃后，却不能扫尾，渐渐干咳无痰，夜间加重，舌净无苔。此时可试用我拟的〃顽咳方〃：玄参15g，麦冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鹤草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，红花6g，藕根30g，生牡蛎30g。若个别病人服本方2剂后，干咳减轻而不止者，可与清燥救肺汤交替服用，以收全功。
平卧则安，起则眩晕
浙江绍兴市中医院主任董汉良
赵XX，男74岁，退休干部，1992年4月就诊。患者长期卧床已有年余，前医按中风后遗症、心力衰竭、冠心病、高血压等中西医论治，收效甚微；经人介绍来我处求诊。心电图检查提示：冠状动脉供血不足。脑电图检查提示：脑供血不足。B超肝、胆、肾无异常。血压不稳定，时高时低。平卧则安，坐起则头晕目眩，恶心，甚者呕吐；故用双轮平板车平卧送来求医，又因不能起坐，家属要求车边应诊。症见：患者仰卧，面色皓白，神志清楚，对答满意，纳差懈怠，四肢无力，口淡无味，大便不畅行，小便能自控，四肢能随意活动，无半身不遂之象，未见明显消瘦，令家属扶持起坐，片刻，即头晕目眩，移时泛泛欲吐，随即予以平卧，卧后诸症渐消。脉迟缓，舌淡苔白、腻。血压11．6／6．6kPa，心律齐，心跳60次／分，偶有早搏，腹平软，肝脾未及，无肿块触及。下肢按压不凹陷。证属：〃眩晕〃无疑。虽西医诊为诸多老年病，然从脉证所见为高年肝肾亏虚，气血不足，痰瘀内结，清阳不升之侯。宜养肝益肾，补气升阳治其本；治痰化瘀，疏导经络治其标。用东垣补中益气汤合景岳贞元饮加减出入。处方：葛根30g，黄芪30g，白术10g，升麻10g，水蛭10g，熟地30g，当归15g，川芎10g，荷叶30g，炙甘草5g。1日1剂，连服5剂，以观疗效。5剂后，由其子代诉传方，据云药后精神好转，纳食渐香，大便畅行，扶持坐起，眩晕不立即发生。药中肯繁，效不更方。前方加仙灵脾30S。仙茅10g，继进5剂。10天后，〃起则眩晕〃症状明显减轻，但因有恐惧〃眩晕〃的心理，不敢久坐，能起坐5～10分钟即平卧。即以前方增删调治20剂，若大便秘结3～5天加大黄5g，苁蓉10g；纳食不香加炒生山楂（各）30g，生谷芽30g；腹胀加大腹皮10g；苔根腻加泽泻15g胸闷不畅加全瓜蒌10g，薤白10g等。1日后，〃起则眩晕〃基本控制，但不能下床行动，只能半卧或端坐。配以灸百会，用麦粒大小艾柱，直接灸7壮，经内外合治后，效果显著，头晕目眩已平，且能下床柱杖行走，患者及家属甚为惊喜，药治亦因之停止，嘱其饮食调养，莲子汤、百合汤常服，饮食清淡，少进脂肪、糖类。现已康复如常人。
学生甲请问老师，本证〃眩晕〃无疑，何以方中不用天麻、钩藤之属，愿闻其故。
老师：天麻、钩藤本是祛风止晕之良药，如天麻钩藤饮，半夏白术天麻汤之类，为治眩晕之要方。眩晕一证，多责之于肝，