669-名师垂教- 第12部分

实习生甲请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。

老师：方中羌活、石膏、柴胡、葛根4味药必须用。羌活用3～10g，生石膏重用30g以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于30g，其余药物用常规剂量。本方加味：咽痛明显加射干6g白马勃10g挟暑加香薷10g滑石15g；挟食加炒莱菔子10引挟惊加钩藤、地龙各10g，本例虽未挟惊，但高热7天，竟达40．5℃，为防惊厥，故也加用。煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10分钟，只取火煎。服法：小儿苦于服药，如按常规口服3次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充足，药力也时时相继。据观察多例，一般在服第一次药后约2小时开始微微汗出，高热渐渐消退。服1～2剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。

学员乙本例感冒高热7天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗？这是值得引起反思的！

老师：确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头阵，辅以银花、板蓝根、大青叶、等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种〃冲剂〃。迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。这种治病〃风俗〃，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训〃移风易俗〃。


双下肢瘫痪14天

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

张XX，男，36岁，农民，1986年10月24日诊。

病史摘要：患者素来体健，偶感外邪，发热，头痛，体倦，咳嗽。曾间断服用中、西药物，诸症已经缓解，未尝介意。谁知于丑4天前使用压水机抽水时，渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉（神志清楚），伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查，发现蛋白含量及白细胞增高，遂诊断为〃急性脊髓炎〃。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物，以及对症治疗；同时配合服中药，曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂，补阳还五汤4剂，疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪，肌张力缺乏，腱反射消失，不能自动排尿，大便艰涩。因患者转院困难，家属仅带来病历，要求我室开一方试服。根据以上病史，中医诊断为〃风痱〃。予（金匮要略）所载（古今录验）续命汤原方：麻黄9g，桂枝9g，当归9g，潞党参9g，生石膏9g，干姜9g，生甘草9g，川芎4．5g，杏仁丑2go上方仅服2剂，双下肢即恢复知觉，且能下床行走，大小便亦较通畅。改子八珍汤合补阳还五汤化裁，连服10剂后，康复如常人。

进修生甲：这个案例有点新奇，如不是亲身经历，很难相信。现在病人已康复，我心中的疑团更多。首先是诊断问题，病人未亲自来诊，老师仅凭病历及西医诊断的〃急性脊髓炎〃，就诊断为中医的〃风痱〃，我实在不明白此中奥妙何在。

老师：本例诊断为〃风痱〃，不是没有依据。什么叫风痱？历代中医文献都有记载。如（灵枢，热病篇）说，〃痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不堪〃。（医学纲目）说，〃痱，废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收，故名痱。或偏废或全废，皆曰痱也〃。（圣济总录）说，〃病痱而废，肉非其肉者，以身体无痛，四肢不收而无所用也〃。这些记载说明，古代医家对风痱的认识是一致的：风痱之为病，以突然瘫痪为特征（偏瘫或截瘫），身无痛，多无意识障碍（或仅有轻微意识障碍）。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木，约4小时后双下肢完全失去知觉，但神志清楚，完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的突然截瘫，与〃脑血管意外〃、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪，是迥然不同的。

进修生甲：风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药，依据是什么呢？

老师：本例用的是（金匮要略）所载（古今录验）续命汤原方。书中记载本方〃治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧〃。使用本方的依据是方证对应，即张仲景所创立的〃有是证用是方〃的原则，只要证侯相符就可大胆使用，不受后世创立的诸种辨证方法的限制。

进修生乙：我一一分析过本方中9味药物的性味功效，实在看不出本方的作用机制。这样的处方，怎么可能迅速治愈截瘫？说得坦率些，这样的高效，是否属于偶然或幸中？

老师：这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介，让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。30年代，江尔逊导师初学医时，有唐X，男，年5旬，体丰，嗜酒。一日，闲坐茶馆，忽然四肢痿软，不能自收持，呈弛缓性瘫痪而仆地，但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之曰：〃此病名为风痱，治宜（古今录验）续命汤〃。服原方1剂，次日顿愈。那时候，市售食盐为粗制雪花盐，含氯化钡较重，不少人长期食用后，往往突然四肢瘫痪，世人不解其故。陈老亦授以此方，效如桴鼓，活人甚多。1950年，有乔X，正当盛年，一日，忽然双下肢动弹不得，不痛不痒，卧床不起，急请江老诊治。江老投以此方，服2剂即能下床行走。1965年8月，江老使用本方配合针刺，抢救成功1例风痱证。患者，男，18岁，患〃急性脊髓炎〃、〃上行性麻痹〃。除了上下肢麻木，不完全瘫痪之外，当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时，不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救，前后救治6天，患者仍出现阵发性呼吸困难，呈吞咽式呼吸，有气息将停之象，时而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不应，全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治，多次叮咛家属：命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求，以尽人事，才勉邀江老会诊。江老亦投以本方，配合针刺。仅服药1剂，危急之象顿除；守眼5剂，诸症消失。继以调补气血收功。我们治疗本例风痱，便是师承陈鼎三江尔逊经验，取得了预期的高效，不存在偶然和幸中的因素。

进修生丙如此说来，本方治疗的〃风痱〃，并不限于〃急性脊髓炎〃一种疾病？

老师：是的。本方治疗的风痱，除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外，还有〃多发性神经炎〃。有一位西医学习江老经验，使用本方治疗了10余例多发性神经炎，疗效亦佳。

学员甲本方的药物组成奇特，其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的？

老师：江老当年目睹本方功效，亦大异之，便向陈老请教方解。陈曰：〃脾主四肢，四肢瘫痪，病在脾胃。此方石膏、干姜并用，为调理脾胃阴阳而设〃。江老又问，〃医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒，石膏清风化之热，干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处，我仍不明白〃。陈老笑曰，〃此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也〃。江老遂不便继续追问了。

学员甲江老以后悟出了〃不可思议之妙〃处了吗？

老师：悟出了。江老解释风痱的基本病机，本于《素问·太阴阳明论》〃脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得养也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉〃。

学员乙但是常识告诉我们，脾胃久虚，四肢才会不得禀水谷之气而痿废，病必起于缓；今风痱起病如此急骤，四肢迅速瘫痪，却也责之脾胃，不是有点牵强附会吗？

老师：看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为，经言〃脾病而四肢不用〃，不言〃脾虚而四肢不用〃，〃病〃字与〃虚〃字，一宇之差，含糊不得。可惜今之医家大多在〃虚〃字…仁大做文章，是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出，脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；二是脾胃并非虚弱，却是突然升降失调，风痱就是如此。

学员丙既然如此，就应调理脾胃，复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物，换言之，治法与方药是脱节的。这又当怎样解释？

老师：你所说的〃方中并无升脾降胃药物〃，大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧？

学员丙是的。

老师：那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为，治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升；胃喜柔润，当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力；石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性。本方以此2味为核心，调理脾胃阴阳，使脾长胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气矣，此治痱之本也。由此看来，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜＼石膏寒热并用的机制，则本方的神妙，便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半（芎、归组成佛手散，活血力大于补血力）。因风痱虽非脏腑久虚所致，但既已废，便不能禀水谷之气。气不足，血难运，故补气活血，势在必行。方中麻、桂、杏、草，确是麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宣畅肺气。〃肺主一身之气〃，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利（肺朝百脉），而且有助于脾胃的升降。况〃还魂汤〃（麻、杏、草）治疗猝死，古有明训。若拘泥单味药的功效，则很难解释本方的精义。


泄泻5个月

四川省乐山市人民医院中医研究室主任余国俊

吴XX，女，7个月余，1990年2月8日下午诊。患儿出生后2个月之内大便比较正常。后因喂养不当，而致泄泻。初为水样便，夹不消化之食物。服藿香正气散2剂未效，改服西药、打针、输液，亦无显效，又改服中药。5个月来，选用保和丸、参苓亡？术散、附子理中汤、真人养脏汤、四神丸等汤剂，并用中药轧细敷脐，仍然泄泻不止，9天前因病情加重，昼夜泻下无度，收住某院儿科病房，诊断为〃单纯性消化不良〃。经连续输液、抗感染、服收敛止泻药9天，病情仍无好转。患儿父母心急如焚，束手无策之际，偶闻本室屡用中药速愈小儿久泻，背负患儿前来求治。刻诊：患儿面色苍白，精神较差，哭声低微，唇色淡而欠润泽；日泻10…20次，上午泻下次数最多，粪质如鸭溏，无特殊臭味；饮食尚可，小便略少，舌质淡，苔白少津，指纹呈淡青色。根据患儿泄泻病史、治疗经过和现症，考虑为久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳之证。宜综合七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤为复方治之：潞党参log，白术log，茯苓12g，葛根log，藿香log，广木香6g，生甘草log，生山药60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鹤草30g。煎服法：冷水浸泡10分钟，文火煮沸1小时，滤取药液200ml，加白糖令适口，分5次喂服，每隔1小时喂1次。西医治疗措施照旧。二诊（2月9日中午）：患儿之父来诉：因药味不太苦，服药不因难，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，尔后又解3次，仍是溏类，但比以往稍干。效不更方，上方再服1剂。三诊（2月10日下午）：泄泻止。今日大便1次，完全成形。患儿之母喜孜孜道，〃5个月来从未解过1次这样正常的大便〃。又予善后方药：健脾膏片600片（本院自制，即参苓白术散加白糖，每片含生药0．5g），每次服2片，嚼服，或轧细温开水吞服均可，1日3次。半年后追访，知其出院之后，泄泻一直未复发，身体渐渐胖壮。

进修生甲：本例患儿泄泻达5个月之久，除使用西药外，还反复使用过散寒、消导、健脾、温阳、止涩等中药，仍然泄泻不止。今老师用七味白术散加味，如此平淡的方药，竟然1剂知，2剂已，凭我有限的阅历，实在有点感到意外。

老师：不要理解成〃七味白术散加味〃。因为我用的是复方。这个复方中包含有七味白术散、滋阴清燥汤、理中汤、仙桔汤4首方子。更值得指出的是：这个复方的重心是滋阴清燥汤，而不是七味白术散。

进修生甲：但〃七味白术散加味〃与七味白术散合其他3首方子，说的是一回事。

老师：怎么是一回事呢？前者是指七味白术散加上一些单